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初診問診票（猫用）

Medical Questionnaire

この問診票は、はじめてご来院いただく前に飼い主様にご記入いただくものです。かわいい患者さんに代わってお答えください。事前にお送りいただくと、受付や診察がスムーズになります。

必須の項目は必ずご入力ください。

分かる範囲でのご記入で結構です。不明な点は空欄のままで問題ありません。

緊急の場合や送信がうまくいかない場合は、お電話（022-226-1866）にてご連絡ください。

飼い主様について

お名前（フリガナ）

お名前必須

郵便番号必須

ご住所必須

電話番号（固定）

電話番号（携帯・緊急）必須

メールアドレス必須

勤務先（名称・連絡先）

当院を知ったきっかけ

ホームページタウンページペットショップ知人の紹介その他

ペットについて

ねこちゃんのお名前（フリガナ）必須

ねこちゃんのお名前必須

品種必須

毛色

性別必須

オスメス

生年月日必須

飼育開始日必須

ペット保険必須

未加入加入

マイクロチップ必須

無有

問診

1. いつも住んでいる場所は？必須

室内ケージおもに室内（外出自由）その他

2. 入手方法は？必須

買ったもらった自宅で生まれた拾った住みついた

3. 本日の来院理由は？必須

具合が悪そう健康チェック・相談ワクチン接種

具合が悪い場合は、具体的にご記入ください

いつ頃から

どんな症状

4. 混合ワクチンは接種してありますか？必須

はいいいえ不明

「はい」の場合：ワクチンの種類と接種時期をご記入ください

猫エイズ（FIV）・白血病（FeLV）ワクチンは接種してありますか？必須

はいいいえ不明

「はい」の場合：ワクチンの種類と接種時期をご記入ください

5. 不妊手術（去勢・避妊）はしましたか？必須

はいいいえ

6. いつも何を食べさせていますか？

缶詰（ウェット）

ドライフード

人の食べ物・おやつ

7. 現在、投薬中（服用中）のお薬はありますか？必須

はいいいえ不明

「はい」の場合：お薬の名前・投与量・理由をご記入ください

8. 今までに大きな病気やケガをしたことはありますか？必須

はいいいえ

「はい」の場合：時期と内容をご記入ください

9. 今までに注射などで副反応等の異常が見られたことがありますか？必須

はいいいえ

10. その他、不安なことやご意見がございましたらご自由にご記入ください。

11. 当院からお知らせなどをお送りしてもよろしいですか？

はいいいえ

個人情報の取り扱いについて

ご記載いただいた個人情報は、当院の診療・関連するご案内のみに利用し、適切に管理いたします。ご本人の事前同意なしには目的外利用や第三者提供はいたしません。

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ご予約・受付時間

受付時間(ご予約のない方)	月	火	水	木	金	土	日
8:00～11:00	●	●	●	◯	●	●	●
14:00～17:00	●	●	●	◯	●	●	●

ご予約の方は予約時間前にお越しください。

※予約時間を15分以上過ぎると予約がキャンセルになることがあります。

電話対応時間　木曜日以外　8：30～17：00

※毎週木曜日（診察時間）9:00～11:00 ／ 14:00～16:30

※整形の診療予約はお電話か受診時にお取り頂けます。

住所：〒989-3161 仙台市青葉区折立3-7-28

対象動物：犬猫

診療のご案内

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※毎週木曜日（診察時間）9:00～11:00 ／ 14:00～16:30

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対象動物：犬猫

協同組合仙台獣医師会夜間救急動物病院
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夜9時から翌朝5時まで。